Après la période très "volontariste" des années 1990 et 2000, la réforme de l’offre de soins s’est progressivement ralentie, au point que le mouvement de restructuration du secteur hospitalier et des soins de ville entamé il y a près de vingt ans reste encore aujourd’hui très largement inachevé. C’est pourquoi la Cour des comptes émet  près de 55 recommandations visant à relancer ce processus et à améliorer ainsi l’efficience des dépenses de santé. Celles-ci  s’articulent autour de quatre grands enjeux :

- Donner davantage de compétences aux ARS
La Cour des comptes propose de renforcer le pouvoir des ARS en leur confiant une nouvelle mission de surveillance du "respect d’une trajectoire pluriannuelle de maîtrise des dépenses d’assurance maladie". Elle suggère notamment de leur confier la mise en application des politiques conventionnelles définies au plan national, et ce dans la limite des fonds mis à disposition par l’Etat via des enveloppes financières prédéterminées.

- Refondre  le pilotage de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Le rapport souligne la nécessité d’une clarification des compétences au sein de la DGOS et  invite également à simplifier son organisation interne.

- Réorganiser le réseau des caisses nationales d’assurance
La Cour estime que les gains de productivité ne sont pas encore suffisants, et invite à réduire encore le nombre de sites rattachés aux organismes de sécurité sociale. Elle recommande entre autres de définir un "schéma cible d’organisation géographique et fonctionnelle" de manière à optimiser la gestion du réseau dans les années à venir.

- Accentuer le contrôle du respect des normes de fonctionnement au sein des établissements publics de santé
Le rapport invite à renforcer l’application des normes de gestion au sein des EPS, en systématisant notamment l’analyse de leurs résultats, et en conditionnant la poursuite de leur activité à l’utilisation d’indicateurs de performance (notamment au sein des maternités).

Maîtriser les dépenses ?

De son côté, la Ministre de la Santé a annoncé jeudi vouloir limiter la progression des dépenses à 1,75% pour 2016 (contre 2% en 2015) et a détaillé les nouvelles mesures devant assurer la maîtrise des dépenses publiques pour l’année à venir. Dans  la lignée des recommandations émises par la Cour, les axes structurant de la réforme incitent à une amélioration de l’efficience des dépenses de santé :
- lutte contre les actes "inutiles et redondants" ;
- développement des génériques ;
- réforme de la revalorisation des prestations sociales.

Mesure phare du PLFSS, le "virage ambulatoire" devrait surtout permettre d’économiser près de 160 M€ en 2016. Si 45 % des interventions chirurgicales sont aujourd’hui réalisées en ambulatoire, la Ministre de la Santé a annoncé poursuivre l’objectif d’une intervention sur deux d’ici la fin de l’année. Le gouvernement mise donc à court terme sur l’accélération de la restructuration de l’offre hospitalière.

Et la gouvernance ?
Reste à poser la question de la gouvernance des administrations de santé et de l’autonomie qui sera donnée aux ARS, échelon le plus pertinent pour mener des politiques de santé cohérentes. Et si la réforme territoriale et l’arrivée des grandes régions, qui vont réduire à 13 le nombre des ARS, étaient mises à profit  pour donner plus d’autonomie et de libertés aux ARS ?

Voir nos propositions sur ce sujet :
Accès aux soins : en finir avec la fracture territoriale, rapport, juin 2013