Caractérisé par des taux de remboursement extrêmement variables et par de fortes inégalités d’équipement et d’accès aux soins, le système américain est l’un des plus coûteux au monde, mais aussi l’un des moins performants. Violemment combattue par la droite conservatrice, la réforme menée par Barack Obama, "l’Obamacare", a permis d’augmenter le nombre de personnes couvertes par une assurance maladie, de réguler un secteur privé de l’assurance devenu inaccessible pour la majorité des américains et, enfin, de moderniser l’offre de soins. Retour sur la réforme la plus ambitieuse jamais entreprise depuis 1965.

Le système de santé américain avant les réformes

Fondé sur l’économie de marché et la concurrence, le système de santé américain, contrairement aux systèmes de santé européens, repose principalement sur le secteur privé. La majorité des Américains souscrivent en effet des assurances privées, le plus souvent par le biais de leur employeur. Ce modèle, qui a fait l’objet de nombreuses critiques durant les dernières décennies, est à l’origine de très fortes disparités de traitement et d’accès aux soins aux États-Unis. En l’absence de couverture santé universelle, et dans un contexte socio-économique difficile, de nombreux citoyens non assurés se retrouvent dans l’incapacité de financer leurs soins les plus élémentaires. En 2013, les États-Unis sont le premier pays de l’OCDE en termes de besoins en soins non satisfaits en raison du coût. L’iniquité s’est considérablement développée dans les années 2000, du fait de la hausse des primes d’assurances, qui n’a pas été suivie d’une hausse équivalente des salaires, et a réduit d’autant le nombre de personnes couvertes.

Aux origines : la réformes Johnson de 1965

Le système de santé américain a connu un premier mouvement de réforme sous le mandat du président démocrate Lyndon Johnson (1963-1969). En 1965, avec le Social Security Amendments, Johnson crée les deux premiers systèmes d’assurance maladie publique des Etats-Unis : "Medicare" et "Medicaid". « Medicare » permet aux personnes âgées et handicapées de bénéficier d’une couverture maladie obligatoire, financée par une "payroll-tax" prélevée sur les salaires et une subvention fédérale. Financé par les États (40%) et l’État fédéral (60%), « Medicaid » couvre les personnes les plus démunies, sous condition de ressources, les seuils d’éligibilité variant considérablement d’un État à l’autre. Selon le Bureau des statistiques des États-Unis, ces deux dispositifs concernent 35 % de la population américaine, soit  plus de 100 millions de personnes en 2014, un chiffre en forte évolution depuis l’introduction en 2010 du Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), plus connu sous le nom d’Obamacare. Cette réforme, qui étend la couverture d’assurance maladie, modifie le financement du système de santé et promeut des innovations pour moderniser l’offre de soins, est la plus importante entreprise depuis 1965.

Le Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), ou Obamacare

Extension de la couverture d’assurance maladie

Entre 2010 et 2015, l’Obamacare a permis de réduire le nombre d’adultes américains non couverts par une assurance maladie. Près de 17,5 millions de non-assurés auraient ainsi souscrit à une couverture, selon les informations de l’ASPE (Office of the assistant secretary for planning and evaluation). Le taux de non assurés aux États-Unis aurait ainsi atteint un niveau historique de 11 % au deuxième trimestre 2016, selon le Gallup-Healthways Well-Being Index. Ce taux reste cependant très important, l’objectif du Président Obama étant d’atteindre 0% de non assurés. De 37 millions d’adultes non couverts en 2010, on serait ainsi passé à près de 20 millions. Cette diminution est due à quatre principales mesures : l’instauration d’une réglementation qui contraint les assureurs privés à couvrir les enfants qui dépendent de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans ; la création d’une "market place" pour trouver une couverture adaptée à la situation de fortune de chacun ; l’élargissement du programme Medicaid via une subvention de l’État fédéral ; et la régulation du marché des assurances privées.

Réforme du financement du système de santé


L’Obamacare a également opéré une refonte complète du système de financement des soins, via des mesures fiscales et régulatoires. Les cotisations prélevées sur les salaires, dont dépend le financement du programme "Medicare", sont passées de 1,45 à 2,35 % et ont été étendues à l’ensemble des revenus individuels supérieurs à 200 000 dollars par an et aux ménages ayant des revenus supérieurs à 250 000 dollars par an. Dans le même temps, la part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé aux États-Unis a augmenté de 3 points : de  45 % de la dépense totale en 2007, elle en représente 48,3 % en 2014, selon des données de la Banque Mondiale (dans l’OCDE, elle oscille autour des 60 % sur la dernière décennie).

Réglementation fédérale des assurances privées

Entrée en vigueur en 2014, la réglementation fédérale sur les assureurs privés régule le marché de l’assurance afin de rendre les assurances maladies plus accessibles pour les Américains. Il s’agit d’un des éléments essentiels de la réforme, pourtant peu médiatisé en France. L’Obamacare est avant tout un plan de régulation de l’assurance santé privée aux États-Unis. La nouvelle réglementation interdit notamment la prise en compte des antécédents médicaux, les plafonds de remboursement annuels, et les plafonds sur les restes à charge fixés en fonction du revenu des assurés. Les assureurs doivent offrir des actions de prévention, renoncer aux discriminations tarifaires, clarifier leurs documents pour faciliter le choix et la concurrence. Ils doivent, en outre, couvrir un panier minimum de services, y compris de prévention.
 
Promotion des innovations et des expérimentations visant à moderniser la structure de l’offre de soins

Partie moins connue de la réforme, et pourtant centrale, l’Obamacare a également créé le Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) ; abondé d’une enveloppe budgétaire d’un milliard de dollars par an, qui promeut l’innovation dans l’offre de soins. Le CMMI permet la mise en place d’expérimentations afin de moderniser le système de soins et d’améliorer ses performances. Il découle directement du titre 3 de l’ACA "Improving the quality and efficiency of health care". Les expérimentations permises par le CMMI concernent aussi bien le système de paiement que la lutte pour réduire les déserts médicaux, en attirant les jeunes praticiens dans les zones où l’offre de soins est la plus éparse.

Que reste-t-il à faire ?

Si le taux de personnes couvertes par une assurance maladie, publique ou privée, s’est améliorée en l’espace de cinq ans, la couverture demeure un succès relatif (11% des Américains restent non couverts) et les problèmes de structuration et d’efficience du système sont loin d’être résolus.

Les États-Unis demeurent le pays qui dépense le plus pour la santé de ses habitants : 17,1 % du PIB, 9 400 dollars par an et par habitant. La France, qui consacre pourtant une part importante de ses dépenses à la santé, y consacre 11 % de son PIB et 4 035 dollars (3 600€) par habitant (OCDE Health Statistics, 2016). Malgré cet effort financier important, le système américain demeure peu performant comparé aux autres systèmes de l’OCDE. Les États-Unis sont en effet en dessous de la moyenne OCDE en termes d’espérance de vie à la naissance (78,8 ans contre 80,5 ans dans l’OCDE) et de mortalité infantile (0,05 % contre 0,038 % dans l’OCDE) et demeurent le premier pays concerné par l’obésité (35,3 % de la population âgée de 15 ans et plus, contre 19 % dans l’OCDE).  Enfin, malgré d’importantes dépenses, le pays ne parvient pas à augmenter sa densité médicale : avec 2,6 médecins pour 1 000 habitants (3,3 en moyenne dans l’OCDE) le nombre de consultations annuelles par habitant est parmi les plus faibles de l’OCDE (4 par en moyenne, contre 6,6 dans l’OCDE). D’importantes marges de progrès demeurent, dans un pays pourtant rétif à toute réforme concernant son système de santé.

Ainsi, l’Obamacare ne pourra résoudre à lui seul ni le problème de couverture ni le problème de l’inefficacité du système. Ces réserves mises à part,  notons que la réforme Obama représente un pas important, gagné de haute lutte contre des forces conservatrices, et sans doute irréversible. Les gouvernements conservateurs de Reagan ou de Bush ne sont en effet jamais revenus sur la création de "Medicare" et de "Medicaid", auxquels les américains, y compris les républicains, sont désormais profondément attachés. Après avoir promis son abrogation durant sa campagne, le futur président américain Donal Trump a récemment annoncé qu’il pourrait conserver certaines mesures prévues par l’ACA. Parmi celles-ci, l’interdiction pour les assureurs de prendre en compte les antécédents médicaux des personnes couvertes ou encore l’obligation pour les assureurs privés de couvrir les enfants qui dépendent de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.


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